Klimakteriet

Klimakteriet är en naturlig biologisk händelse och definieras som tiden före och efter den sista menstruationen (menopaus).

Under denna period minskar östrogenproduktionen från äggstockarna, vilket i slutänden leder till att slemhinnan i livmodern inte längre stimuleras och menstruationerna upphör.

Cirka 75 procent av alla kvinnor drabbas av symtom i form av värmevallningar, svettningar, och ibland hjärtklappning. Dessa symtom orsakar som ofta sömnproblem. Men också symtom som urinvägsbesvär, depression, ångest, minnessvårigheter, ledbesvär och nedsatt lust är vanliga. Symtomen varierar mycket mellan olika kvinnor, men en tredjedel av alla kvinnor i klimakterieåldern har så svåra besvär att de önskar någon form av behandling. Symtom på torra slemhinnor i underlivet, hänger ihop med uttalad östrogenbrist och drabbar cirka 50 procent av kvinnor i klimakteriet.

Menopaus, det vill säga den sista spontana menstruationsblödningen, inträffar i genomsnitt vid 51,5 års ålder, med en normal variation från 45 till 60 års ålder. Tidpunkten för menopaus fastställs i efterhand då kvinnan varit blödningsfri i 12 månader.

Många faktorer, inklusive ärftlighet och etnicitet, spelar roll för när menopausen inträffar. Rökning har samband med i genomsnitt två år tidigare menopaus än hos icke-rökare.

Klimakteriet pågår sammanlagt i 5 till 10 år och kan delas in i tre huvudfaser från det första tecknet på sviktande äggstockar till tiden efter menopaus då östrogenproduktionen har stabiliserats på en lägre nivå:

Premenopaus, är tiden före menopaus då äggstockarnas hormonproduktion börjar avta. Initialt kan menstruationscykeln bli kortare, och stänkblödningar (spottings) innan mens pga minskade nivåer av gulkroppshormon. När östrogenproduktionen har minskat till en viss nivå störs ägglossningen. Detta kan leda till menstruationscykler utan ägglossning, som ofta är oregelbundna, kraftiga och långdragna.

Perimenopaus är tiden runt menopaus och kan domineras av värmevallningar, svettningar och sömnproblem som följd av sjunkande och svängande östrogennivåer. Men, även andra symtom kan dominera.

Postmenopaus är tiden efter menopaus och varar resten av kvinnans liv. Äggblåsornas östrogenproduktion i äggstockarna upphör så småningom, men viss östrogenproduktion kvarstår t ex i fettvävnad. Denna fas kännetecknas av symtom på torra slemhinnor i underlivet, sveda och samlagssmärta. Symtom som kan förekomma är urinträngningar, upprepade urinvägsinfektioner och blodvallningar. Vallningar varar i genomsnitt i cirka fem år under peri- och postmenopaus, medan symtom på sköra slemhinnor kvarstår utan behandling. Andra symtom som ofta förekommer är nedstämdhet, koncentrationssvårigheter, minnesproblem, ökad stresskänslighet, oro, ångest och hjärtklappning, nedsatt lust samt led- och muskelvärk. Symtomen kan lindras av hormonbehandling och livsstilsförändringar (vikten av motion, balanserad kost, sänka stress och sova tillräckligt, minska/sluta med alkohol och rökning).

Menopaus, det vill säga den sista spontana menstruationsblödningen, inträffar i genomsnitt vid 51,5 års ålder, med en normal variation från 45 till 60 års ålder. Tidpunkten för menopaus fastställs i efterhand då kvinnan varit blödningsfri i 12 månader.

Många faktorer, inklusive ärftlighet och etnicitet, spelar roll för när menopausen inträffar. Rökning har samband med i genomsnitt två år tidigare menopaus än hos icke-rökare.

Klimakteriet pågår sammanlagt i 5 till 10 år och kan delas in i tre huvudfaser från det första tecknet på sviktande äggstockar till tiden efter menopaus då östrogenproduktionen har stabiliserats på en lägre nivå:

Det finns stark evidens för att menopausal hormonbehandling i samband med klimakteriet är effektiv mot vasomotorsymtom (värmevallningar och svettningar, vilka ofta leder till sömnbesvär och hjärtklappning) och andra östrogenbristrelaterade symtom.

Vid ställningstagande till hormonbehandling görs en bedömning av kvinnans symtom, eventuella kontraindikationer samt individuell risk–nytta-värdering. En validerad självskattningsskala (Menopause rating scale) kan användas för utvärdering och uppföljning av klimakteriesymptom.

Kvinnor med oregelbundna menstruationsblödningar utan andra symtom behandlas med cykliskt gulkroppshormon 10 dagar varje månad, vilket ger en regelbunden bortfallsblödning.

Vid vasomotorsymtom eller andra klimakteriesymptom hos en kvinna som fortfarande menstruerar ges östrogen (tablett eller (via huden) kontinuerligt i kombination med cyklisk gulkroppshormon (tablett 12 dagar varje månad eller via huden i 14 dagar varje månad), vilket framkallar månatlig blödning. Ett alternativ till cykliskt gulkroppshormon är hormonspiral (Mirena), som ger blödningsfrihet.

Östrogenkomponenten som används i menopausal hormonbehandling är bioidentiskt östradiol, och är identisk med kroppseget hormon.

I Sverige används gestagen framför allt i tablettform eller i hormonspiral som ger ett säkert skydd för slemhinnan i livmodern. Många kvinnor efterfrågar dock bio­identiskt progesteron som alternativ till gulkroppshormon. I dagsläget finns inte bioidentiskt gulkroppshormon tillgängligt i Sverige med indikationen menopausal hormonbehandling. Det går dock att förskriva på licens. Dydrogesteron är strukturlikt bioidentiskt gulkroppshormon och finns som registrerat läkemedel. Kunskapsläget om eventuella skillnader i risker och säkerhet med bioidentiskt gulkroppshormon och dydrogesteron jämfört med syntetiska gulkroppshormoner är fortfarande oklart.

Vanliga och ofta övergående biverkningar som kan vara relaterade till östrogen- och/eller gulkroppshormonet är bröstspänning och svullnad. Humörpåverkan är framför allt gulkroppshormonsorsakad och kan kräva byte av gulkroppshormon. Mellanblödningar orsakas vanligen av obalans i östrogen- och/eller gulkroppshormonet, vilket du behöver diskutera med din läkare.

Viktökning är inte en biverkan av hormonbehandlingen.

Vanliga och ofta övergående biverkningar som kan vara relaterade till östrogen- och/eller gulkroppshormonet är bröstspänning och svullnad. Humörpåverkan är framför allt gulkroppshormonsorsakad och kan kräva byte av gulkroppshormon. Mellanblödningar orsakas vanligen av obalans i östrogen- och/eller gulkroppshormonet, vilket du behöver diskutera med din läkare.

Viktökning är inte en biverkan av hormonbehandlingen.

Behandlingseffekten är dosberoende och inträder successivt redan efter ett par veckor till full effekt efter cirka 3 månader av given dos.

Behandlingen ska avslutas när symtomen inte längre påverkar livskvaliteten negativt. Det finns dock ingen given tidsgräns för hur länge behandlingen kan pågå. Beslut att avsluta behandlingen tas i samråd med kvinnan och med hänsyn till de individuella risk–nytta-balansen.

Vaginal lågdosbehandling med östrogen (kräm, vagitorier, slidpiller, vaginalring) hjälper bra vid symtom på torra slemhinnor, samlagssmärta, sveda och klåda, men även vid urin­trängningar och upprepade urinvägsinfektioner.

Vaginal östrogenbehandling ökar inte risken för vare sig bröstcancer eller livmodercancer och kan kombineras med systemisk behandling. Till kvinnor som har eller har haft bröstcancer rekommenderas dock lokal östrogenfri behandling i första hand, men vid behov kan lokal lågdosbehandling med östrogen prövas. Behandlingen är effektiv så länge den pågår, men effekten upphör ganska snabbt efter avslutad behandling. I de flesta fall kan lokal östrogenbehandling rekommenderas livet ut.